PLACEBO Y EFECTO PLACEBO

El placebo es una sustancia inerte, por ejemplo azúcar, que se administra en forma de comprimido o cápsula a un paciente sin que éste sepa que carece de actividad para mejorar su problema médico. A su vez, el efecto placebo es la respuesta favorable que produce el placebo sobre la enfermedad del paciente.

Antes de que un medicamento pueda ingresar en el mercado debe pasar por los estudios “basados en la evidencia”. En forma sintética la metodología consiste en que los participantes son divididos en un grupo al que se le administra placebo y otro grupo que recibe el medicamento. Ni el médico ni el paciente saben cuál es cuál. Al término del estudio si el medicamento produjo un efecto significativamente favorable sobre la enfermedad en relación con el placebo y los efectos adversos fueron escasos, los organismos sanitarios lo autorizan para ingresar al mercado.

            Los trabajos científicos demostraron que en la mayoría de los casos, el grupo de enfermos asignados al placebo, manifiesta una cierta mejoría y lo que es más interesante aún, no son pocos los estudios donde la mejoría producida por el placebo se equipara al medicamento o es ligeramente inferior, descartando la posibilidad que el producto activo pueda ingresar a la venta. Se calcula que entre el 35 y el 75% de los pacientes se benefician con un comprimido inerte. Esto ha determinado que el placebo y su efecto se encuentren en profunda revisión.

            Es evidente que en los mecanismos psicológicos, las expectativas del paciente son fundamentales. El cerebro construye una estructura mental propia que determina que el tratamiento lo va a mejorar. Hasta el presente, como todos los aspectos concernientes a la mente humana, los mecanismos del efecto placebo son muy poco conocidos pese a que se están estudiando los circuitos neurológicos y los neurotransmisores que participan en estas vías de recompensa.

Ejemplos del efecto placebo

            Un caso resonante fue el de laboratorios Merck que había promocionado su producto MK-869 para la depresión y lo ponía a nivel del famoso Prozac. Al poco tiempo anunció que interrumpía su desarrollo, pese a la mejoría de los pacientes, porque el placebo había dado los mismos resultados.

             Un grupo de dermatólogos eliminó las verrugas excitosamente pintando las zonas afectadas con un colorante anodino después de haberles informado a los pacientes que las verrugas se eliminarían una vez desaparecido el colorante.

            En un estudio sobre asmáticos se les instruyó a los pacientes para que inhalaran un aerosol con un nuevo medicamento que les mejoraría el cuadro respiratorio, aunque en realidad se trataba de un placebo. Los estudios de función respiratoria mostraron que se había producido una dilatación eficaz de los bronquios.

En siete instituciones médicas de Canadá, Stewart y colaboradores seleccionaron 93 pacientes con insuficiencia coronaria y grado avanzado de angina de pecho. Los participantes fueron divididos en un grupo que recibió un medicamento llamado factor de crecimiento endotelial (VEGF por las siglas en inglés), o placebo. El VEGF se supone que debía aumentar la circulación del músculo cardíaco formando nuevos vasos o aumentando el calibre de los existentes. Tanto el VEGF como el placebo fueron introducidos por cateterismo hasta implantarlo en el corazón. Al término de tres meses ambos grupos habían mejorado en la prueba de ejercicio sobre plataforma circulante, pero el grupo placebo lo hizo en grado mayor ya que en promedio alcanzó a caminar 95 segundos hasta la aparición de dolor contra 45 segundos en el grupo VEGF. Además la tasa de infarto agudo fue del 10% en el grupo VEGF y del 2% en el grupo placebo. Es ocioso decir que el VEGF perdió la oportunidad de ingresar al mercado.

Efecto placebo con conocimiento del paciente

            Los ejemplos son numerosos, pero ahora pasemos a una etapa más audaz. Un concepto universalmente aceptado sostenía que si el paciente supiera que está recibiendo un placebo, la magia de la sugestión debería desaparecer y no tendría que experimentar mejoría alguna. Sin embargo, los hechos están demostrando que no es así.

            El cirujano Bruce Moseley del Houston Veterans Affair Medical Center, no estaba muy convencido de la eficacia de la cirugía de rodilla (artroplastia) para el tratamiento de la artrosis, afección tan común en las personas de edad avanzada. Después de obtener la aprobación del Comité de Ética de la Institución, consiguió reclutar 10 pacientes que aceptaran su propuesta, que para el resto de sus colegas era considerada, como mínimo, insólita. Esta consistía en que la mitad de ellos serían sometidos a la cirugía de artroplastia y la otra mitad recibirían solo una simple incisión en la piel, pero ninguno sabría si le realizarían la verdadera o la falsa artroplastia. Este aspecto quedó bien aclarado cuando firmaron el consentimiento para la operación. Incluso una de las cláusulas decía: “La cirugía de placebo no beneficiará la artritis de mi rodilla”. Cuando Moseley comunicó su proyecto, algunos colegas le dijeron: “¿¡Eso vas a hacer!?” y lo miraron como si estuviera loco. Él les contestaba: “Sigo el principal precepto de Hipócrates, quien decía: ante todo no causar daño”.

            No hubo diferencias significativas entre los pacientes respecto de la edad, la intensidad del dolor y las lesiones radiográficas. Todos fueron llevados al quirófano, anestesiados y enviados a la habitación y allí terminaba la similitud. Seis meses después de la cirugía, los pacientes aún ignoraban si habían sido realmente operados o fue una simulación, pero todos estuvieron satisfechos con el tratamiento porque experimentaron mejoría importante del dolor.

            La casuística del estudio es limitada, pero fue lo suficientemente impactante para que el New England Journal of Medicine, una de las revistas de mayor prestigio, publicara el trabajo. Sorprendido por los resultados, Moseley consultó con la doctora Nelda Wray, experta en el tema quien le dijo: ”El resultado es razonable, cuanto más dramática sea la magnitud de la intervención, mayor será el efecto placebo. Una cápsula grande es más importante que un comprimido pequeño, pero menos que una inyección y ésta menos aún que la cirugía”.

            El gastroenterólogo Ted Kapchuk y colaboradores de la Facultad de Medicina de Harvard realizaron un estudio sobre 80 pacientes con síndrome del intestino irritable, una de las causas más frecuentes de consulta en la especialidad. Los participantes fueron divididos en un grupo que no recibió tratamiento alguno y otro grupo que recibió comprimidos de placebo, con conocimiento de los pacientes ya que el envase establecía que se trataba de placebo. Pero además a estos pacientes se les informó que estudios previos mostraron que el placebo mejoraba los síntomas en forma significativa.

            Al término de tres semanas las escalas utilizadas, que incluían el grado de intensidad de las molestias, mostraron una mejoría significativa en el grupo que recibió placebo comparado con el que no recibió tratamiento alguno.

El médico como efecto placebo

            Los médicos suelen olvidar que en la práctica médica, además de la tecnología del diagnóstico y los tratamientos aplicados, es necesario tener un comportamiento de empatía con el paciente, hablar con él informándole sobre el tratamiento, calmar su ansiedad y angustia y todo esto haciéndolo en forma afectuosa.

En una entrevista con la periodista Nora Bär, el Dr Daniel Flichtentrei, Director del sitio Intramed recalcó que: “Las vías a través de las cuales es posible inducir modificaciones sobre otras personas no se limitan a los agentes farmacológicos. Ya nadie ignora que el énfasis que un médico pone en el momento de realizar una prescripción incide en la magnitud de los resultados clínicos que produce”. "Una mirada que se dirige a los ojos y no a los papeles o a las pantallas. El silencio respetuoso e interesado de la escucha atenta. En fin, una persona que hace saber al otro que lo que a él le ocurre es importante y despierta su interés, hacen de un médico un extraordinario placebo".

En el Massachusetts General Hospital de Boston, el Dr. Lawrence Egbert, a cargo de la anestesia del Servicio de Cirugía, evaluó el efecto placebo del médico en la evolución postoperatoria. Un total de 97 pacientes fueron divididos en un grupo que, la noche anterior a la cirugía, recibió la visita del anestesista quien le brindó una información formal sobre la operación y el postoperatorio. En el segundo grupo, el anestesista se sentó al lado del enfermo le tomó la mano, le preguntó datos sobre su familia, seguidamente le explicó sobre las características de la operación, le informó que el equipo quirúrgico tenía amplia experiencia con el procedimiento y que no debía preocuparse durante el postoperatorio sobre el dolor, que además sería tratado eficazmente con analgésicos. Todo este diálogo se llevó a cabo en tono afectuoso y cordial por parte del médico. Este grupo de pacientes que recibió el efecto placebo en forma de contacto humano, requirió en promedio la mitad de analgésicos y fue dado de alta 2,7 días antes que el primer grupo.

Conclusiones

El efecto placebo está produciendo una revisión importante en el trato médico paciente. No faltó algún extremista señalando que todos los medicamentos deberían ser arrojados al mar para beneficio de la humanidad, pero nefasto para los peces. Es que el placebo entra en competición con el remedio con una ventaja su favor: no produce efectos adversos.

Por el momento, el empleo del placebo no se puede soslayar si se desea evaluar la eficacia de un nuevo producto farmacéutico, pero para reducir su efecto es necesario incorporar en los estudios grandes grupos de pacientes. Este es un requerimiento que no es contemplado en muchos trabajos científicos, especialmente en psiquiatría y con los antidepresivos.

Sin embargo, la enseñanza más importante es la empatía del médico con el paciente, el trato afectivo que le dispensa, la información adecuada y el optimismo por los resultados del tratamiento. Siguiendo estos principios el médico se puede asegurar más de un 50% de éxito, independientemente de la eficacia del medicamento. Lamentablemente, al menos en nuestro país, son pocos los facultativos que siguen estas normas.

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Nora Bar. Efecto placebo: se suman estudios para develar sus misterios. La Nación, 18/01/2018.

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